大病保障是老百姓最关心、最直接、最现实的民生工作。 我市城乡居民医疗保险制度建立以来,基本医疗保险全民覆盖目标实现后,参保人员的基本医疗需求得到了保障,但大病患者高额费用负担还是群众的难点问题。 这就需要政府相关部门不断加大政策资金保障力度,提高大病医疗保障能力,对参保大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付,提升老百姓的获得感和满意度。

一、基本情况

截至 2019 年底,全市医疗保险参保人数达到 207 万人,其中,城镇职工医疗保险人数达到 89. 2 万人,城乡居民基本医疗保险参保人数达到 117. 8 万人。 目前, 包头市居民大病保险起付线为14000 元,年度最高支付限额达 12 万元。 近年来,市政府通过降低居民大病保险起付线、提高报销比例和最高支付限额,减轻了广大参保居民患重大疾病医疗费用负担。

二、存在问题

( 一) 住院报销政策落实不够到位。 一方面,居民住院后虽然可以直接报销,医保资金返还医院的时效上仍存在不及时的问题,导致医院资金紧张, 陷入“ 不接收病人不行、接收病人赔钱冶 的两难境地。 另一方面,居民医保参保缴费执行是年度集中缴费的办法,居民出现断档缴费后,只要缴纳当年的参保费用,当年的医药费均可报销;但职工一旦出现缴费断档一年以上,待补齐参保费用后,还需要经过 3 个月的等待期,才可享受报销待遇。

( 二) 边缘群体重大疾病缺少救助。 国家只针对建档立卡国贫人员制定了相应的医疗扶贫政策,对于低保、孤残等特殊群体每人每年缴纳居民医疗保险费用,市、县两级财政给予了补贴,但对于一些既不是建档立卡国贫人员,又不是民政、残联、红十字会等部门救助保障范围的参保患者( 主要指部分城镇居民) ,在基本医保、大病保险报销后还需承担大额医疗费用,这部分缺乏有效救助保障机制。

( 三) 社会力量参与医保救助不足。 目前,医疗救助对困难群众的救助主要采取两种形式:一种就是资助他们参加基本医疗保险。 第二种就是直接救助, 对困难群众门诊、住院产生的自负费用,在政策范围内按照一定比例给予补助。 但是,社会力量参与医疗救助方面较少,导致救助能力不足。

三、几点建议

( 一) 加大政策支持力度。 一是加强医保资金保障,使患者得到及时有效救助。 按照基本医疗保险基金“ 以收定支、收支平衡冶的原则,稳步推进总额控费管理,科学确定控费指标,严格控制不合理医药费用增长。 不断扩大按病种付费范围,依照临床路径和治疗方案,推行以按病种付费为主的多元化支付方式。 按国家自治区统一部署,推进按疾病诊断相关分组( DRG) 付费管理。 建立与定点医疗机构的支付沟通协调机制,定期与医疗机构通报基金支付情况,听取医疗机构的意见建议,做到该付的医疗保险基金应付尽付。 二是补齐缴费即时报销,使群众得到便捷医保服务。 职工缴费出现断档,说明其经济条件存在压力,并且没有购买商业保障,遇到重大疾病,加之参保缴费断档不能报销,就会出现因病致贫问题;有的患者因不明原因出现缴费断档,但入院时系统未提示欠费,到结算时提示无法正常结算,即便补齐医保欠费,本次住院费用也无法报销,从而加重了患者的医疗负担。 建议进一步完善断档缴费报销政策,患者在及时补齐医保欠费的情况下可以即时享受医保报销待遇。

( 二) 完善医保补充机制。 一是完善商业医保制度。 城镇职工的基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险,成为家庭医疗保障的基本渠道,由于经济原因和大病风险意识淡薄、商业保险产品单一的原因,许多家庭未选择商业大病医疗保险,建议医保部门不断完善商业保险政策,来引导居民选择商业大病保险。 大病保险政策的制定需要充分考虑与基本医保、医疗救助的协同互补作用,体现大病保险的特点,将目录外的费用纳入大病保障范围、商保公司如何在医疗控费上发挥作用等纳入政策,充分利用保险公司的技术和人员,以充实基本医保的经办能力,缓解医保局技术和人员缺乏的压力。 二是建立大病救助基金。 集全市力量,建立大病救助基金。 根据市委、市政府每年下达的“ 博爱一日捐冶 “ 慈善一日捐冶、共青团、妇联等各行各业的募捐文件要求,整合以上捐款,做一支专门用于大病救助的基金,确保对需要救助的患者进行及时有效救助。

( 三) 引导社会力量参与。 处于贫困边缘的家庭成员出现重大病患, 因病致贫、因病返贫问题突出。 建议采用医保+ 商保( 重疾险) 补充形式针对贫困边缘户大病进行救治以提高医疗保障水平。 建议各级政府加大资金投入,积极引进各类商保进行补充,将社会慈善结合进来,引导社会力量参与大病医疗救助。 如包头云龙骨科医院与市慈善总会共同对自治区股骨头坏死患者进行救助,实施“ 明天计划冶, 为包头市社会福利院儿童进行手术康复治疗。 一些公益基金开始参与中国农村部分地区的儿童大病医保, 中华少年儿童慈善救助基金会发起的“ 中国乡村儿童大病医保冶公益项目,以湖北省鹤峰县为首个试点地区,引入商业保险,儿童可获得最高 20 万元赔付。 通过多方努力,不断提升大病医疗保障能力,让大病患者有保障、有救助、有希望的完成治疗。

( 武君麟,市政协委员、云龙骨科医院院长)